Participate in Liver Research

Explore clinical research studies in Columbus Ohio for people with Liver Disease.

Complete esta breve encuesta para ver si califica

Cuéntenos sobre usted para que podamos encontrar lugares de estudio adecuados cerca de usted. Toda la información que complete permanecerá privada.

Nombre de pila

Apellido

Correo electrónico

Teléfono Principal

Teléfono móvil

DIRECCIÓN

Apto. / Ste.

Ciudad

Código postal

Necesitamos esta información para calcular su índice de masa corporal (IMC).

Pies de altura)

Altura (pulgadas)

Peso libras)

Fecha de nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro

Please choose the race and/or ethnicity that describes yourself. Choose all that apply:

Have you been diagnosed with, or suspected to have liver disease?

Yes No

Do you have any of the following health conditions?

Cancer in the last 5 years Poorly controlled diabetes (i.e., not on any treatment) Allergies to medications such as opioids, NSAIDS, etc Cardiac Disease (e.g., myocardial infarction, seizures, stroke, etc.) Kidney Disease Respiratory disease (such as COPD, history of P.E., etc.) History of HIV, Hepatitis B, or Hepatitis C

¿Cómo se enteró de nosotros?

Su privacidad es importante para nosotros. Por favor confirme que ha revisado nuestro política de privacidad y aceptar los Términos de uso.

Sí, he revisado la política de privacidad y acepto los términos de uso.